diagnostic et traitements "gale"

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1. Diagnostic clinique
L'incubation est de 3 semaines en moyenne lors d'une première contamination et plus courte en cas de re contamination.

1.1. Gale commune
1.1.1. Gale commune (nourisson exclu) :• Prurit, quasi-constant, à recrudescence nocturne
• Lésions spécifiques qui ne sont pas constamment retrouvées : sillons, vésicules perlées, papulo-nodules
• Lésions non spécifiques plus fréquemment constatées : lésions eczématiformes et de grattage, impétigo
• Topographie évocatrice : espaces interdigitaux dorsaux des mains, aréole mammaire, organes génitaux externes (papulo-nodules), partie basse des fesses, coudes, zones axillaires antérieures. Le dos et le visage sont respectés
1.1.2. Gale commune du nourisson :• L'éruption est le plus souvent vésiculo-pustuleuse, parfois papuleuse, prurigineuse prédominant aux extrémités mais pouvant être plus diffuse. Le visage est habituellement épargné, une atteinte du cuir chevelu est possible,
• Les sillons sont inconstants mais des nodules inflammatoires et prurigineux, (nodules scabieux), prédominants aux aisselles, au bas du dos et aux organes génitaux ne sont pas exceptionnels. Ils peuvent être la seule manifestation clinique et persister plusieurs semaines.
• Le prurit isolé n'est pas un mode révélateur de l'affection.
• Une surinfection cutanée (impétiginisation) est fréquente, peut majorer l'éruption pustuleuse et entraîner adénopathies et fièvre.
1.2. Gales profuses
Souvent d'aspect trompeur, les gales profuses sont très contagieuses :
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1.2.1. Gale disséminée inflammatoire[/u]
L'atteinte du dos y est fréquente. Elle est préférentiellement observée chez les personnes âgées, en collectivité.

1.2.2 Gale hyperkératosique
Elle peut être généralisée ou localisée. Les squames friables sont prédominantes, le prurit est parfois absent. L'immunodépression locale et ou générale constitue un facteur favorisant (corticothérapie, infection par le VIH...).
Le retard diagnostique est source d'épidémie.

2. Conduite à tenir
Il n'y a pas de guérison spontanée de la maladie. Le traitement est justifié lorsque le diagnostic de gale est établi sur les éléments suivants :

• présence des lésions cliniques évocatrices et/ou mise en évidence du parasite ou de ses œufs ou de ses déjections (syballes)
• En l'absence de prurit, il faut exiger un examen parasitologique positif
• Dans tous les cas la notion de contage et de prurit dans l'entourage est un élément très évocateur du diagnostic
• Le traitement d'épreuve à visée diagnostique doit être évité : en effet, un prurit d'autre étiologie peut céder sous ce traitement, inversement le prurit de la gale peut être long à disparaître.
2.1. Qui traiter ?

2.1.1 Gale commune
Le médecin doit définir les personnes à traiter dans l'entourage familial et extra familial qui doivent être traités simultanément avec le sujet parasité : en règle générale, toute personne ayant eu un contact intime avec le malade (cf. § mode de transmission)

2.1.2 Gales profuses
Le sujet parasité doit être hospitalisé et traité en chambre individuelle.
• En raison de la très forte contagiosité, la définition des sujets contacts à traiter doit être large.
• S'il s'agit d'une gale en collectivité, une stratégie de prise en charge de type épidémie doit être mise en place par le médecin traitant, le responsable de l'établissement et les autorités sanitaires. Les familles doivent être prévenues. En fonction du nombre et de la dissémination des cas dans la collectivité, doivent être traités au minimum toutes les personnes en contact avec le malade et au maximum toutes les personnes vivant, travaillant ou visitant l'institution et le cas échéant leur propre entourage.
2.2. Comment traiter ?

2.2.1 Les traitements
Il y a deux types de traitements :
• Le traitement per os. : à ce jour, seule l'ivermectine est disponible, en prise unique 200 µg / kg. La sécurité de l'emploi n'a pas été établie chez l'enfant de moins de 15 kg
• Les traitements locaux :
o Le benzoate de benzyle.
o Les pyréthrinoïdes de synthèse : seule l'esdépalléthrine est disponible en France dans cette indication. Elle est contre-indiquée en cas d'asthme et de bronchite asthmatiforme, ainsi que sur le visage, en raison de sa galénique en spray.
o Le lindane, contre-indiqué chez le nourrisson (la commission d'Autorisation de mise sur le marché a proposé d'inscrire le lindane dans la liste 1 des "substances vénéneuses" : nécessité d'ordonnance le plus souvent sans possibilité de renouvellement).
Les traitements locaux peuvent être irritants, d'autant plus qu'ils sont répétés.
Les différents types de produits figurent dans le tableau présenté en annexe.
En cas d'impétiginisation, un traitement antibiotique est donné per os.

2.2.2 Les traitements
Toutes les régions du corps doivent être traitées, y compris le cuir chevelu et le visage s'il y a un doute sur leur atteinte.
• Gale Commune :
o Le traitement est fait à domicile.
o Dans l'état actuel des connaissances, il n'y a pas de niveau de preuve suffisant pour préférer un traitement par voie locale ou per os. Cependant la facilité d'utilisation plaide en faveur du traitement per os et ce d'autant plus que le nombre de personnes à traiter est important.
o Quelque soit le traitement choisi, les vêtements, les draps, les serviettes, doivent être lavés, si possible en machine; il n'y a pas lieu de désinfecter plus largement l'environnement.
• Gales profuses :
o Le malade doit être isolé (le plus souvent lors d'une hospitalisation).
o Le traitement per os est recommandé. En l'absence de schéma thérapeutique validé, l'association à un traitement local et leur répétition (cf. 4.3) peuvent être envisagées.
o La décontamination des lieux de vie par un acaricide est à décider avec les autorités sanitaires.
2.3. Qui retraiter ?

• Tous les sujets qui ont des signes cliniques spécifiques de gale et/ou un examen parasitologique positif persistant 8 à 15 jours après le traitement ; les causes peuvent être la survenue d'une résistance, d'une ré- infestation ou un traitement insuffisant (incompréhension ou mauvaise observance).
• Dans les gales profuses, une deuxième dose du traitement per os et/ou l'association à un traitement topique peut être nécessaire pour obtenir la guérison.
Le CSHPF indique que
• La persistance d'un prurit dans les 8 à 15 jours après le traitement, ne traduit pas forcément un échec. Il peut être dû à :
o une irritation cutanée par le traitement.
o un eczéma de contact.
o une acarophobie.
o Les autres causes de prurit masquées par la gale.
• Des nodules post scabieux peuvent persister plusieurs semaines après un traitement, en particulier chez le nourrisson. En l'absence d'autre signe de gale, le re-traitement n'est pas justifié.
• Chez le nourrisson, on peut observer des pustules palmo-plantaires post-scabieuses ne justifiant pas d'un traitement spécifique.